Säg som det är om kejsarsnitt på kvinnors egen begäran

Frågor som rör graviditet och födande väcker alltid känslor. Hårda uppfattningar om rätt och fel är vanliga. Kejsarsnitt, särskilt de planerade som sker på initiativ av den gravida själv, är en sådan fråga, där förenklingar och fördömanden är standard.

Statens beredning för social och medicinsk utvärdering, SBU, publicerade nyligen en rapport om det vetenskapliga stödet gällande för- och nackdelar för önskade kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Psykologiska risker ingick inte. Bland annat konstateras måttligt ökade risker för barnet, att planerade kejsarsnitt är dyrare än vaginala förlossningar och att de kvinnor som föder med planerat kejsarsnitt vanligtvis är omföderskor med dåliga erfarenheter från sin första förlossning. Det senare i skarp kontrast till debattens bild av bekväma flickor som inte vågar utsätta sig för det mest naturliga.

Olika slutsatser hos personalen

Rapporten förtjänar en närmare läsning än de huvudsakliga slutsatserna.

Det framkommer till exempel att läkare är mer tillåtande än barnmorskor vid önskemål om kejsarsnitt. Ställda inför samma evidens kommer alltså förlossningspersonal till olika slutsatser. Här finns en parallell till hemförlossningar, där de svenska obstetrikerna och barnmorskorna landar i motsatta ståndpunkter.

Vidare skriver SBU att nationell konsensus saknas, liksom skrivna riktlinjer. Boendeort spelar därför roll. Fyra av 44 svenska kliniker säger att de aldrig gör kejsarsnitt på moderns önskan. En del anser att förlossningsrädsla är en medicinsk indikation, andra inte. Åsikter hos personalen kan vara avgörande, vilket leder till en ojämlik vård. Rapportförfattarna kan heller inte utesluta att socioekonomi, utbildningsnivå och språkkunskaper, det vill säga hur bra kvinnan är på att argumentera, kan påverka utfallet.

Sjukvård som retoriktävling. Det låter inte som den medicinska klarsyn och de absoluta gränsdragningar som vissa debattinlägg låter påskina.

Retoriska förberedelser

Den intresserade vet att resultatet är att kvinnor åker kors och tvärs över landet, skriver sig på nya adresser, skickar egenremisser, ringer runt, tipsar varandra om barnmorskor eller åker utomlands och bekostar kejsarsnittet själva, vilket inte är möjligt i Sverige. Dessa kostnader är osynliga.

I kejsarsnittsfrågan krockar kvinnans autonomi med läkarens ansvar, och hennes önskemål med barnmorskans argument.

I SBU:s rapport ingår inte heller kostnaderna för Aurora-mottagningarna som finns vid varje förlossningsklinik, ibland under andra namn. Här möter kvinnorna barnmorskor med eller utan samtalsutbildning, för att få stöd i sin förlossningsrädsla om de önskar kejsarsnitt. Detta oavsett om de själva uppfattar sig själva som rädda. En del vill till exempel inte få en förlossningsskada, eftersom de redan har varit med om det. Många får bra hjälp och föder sedan vaginalt, många andra tycker att det hos Aurora bedrivs en förnedrande övertalningskampanj. Kvinnornas förberedelser inför dessa möten är ofta just retoriska.

Vad kostar de extra samtalen på barnmorskemottagningarna, turerna med Aurora-barnmorskorna, läkarna och psykologerna?

Säger det motsatta rakt ut

Jag kommer att tänka på en passage i boken ”Praktika för blivande föräldrar: gravidfakta och barnkunskap på vetenskaplig grund” (2017), av professor Agnes Wold och barnläkaren Cecilia Chrapkowska:

”Men vissa kvinnor har en så stark förlossningsskräck att inget av detta hjälper. Om detta gäller dig behöver du inte vara orolig för att bli tvingad att föda vaginalt. Förlossningsvården jobbar inte så. Du kommer att få ditt snitt.”

Fyra svenska förlossningskliniker säger det motsatta rakt ut. Mellan resterande finns gradvisa skillnader.

Upplevde sitt trauma igen

För att ytterligare belysa kostnadsfrågans olika dimensioner citerar jag ur ett mejl:

”Jag drabbades av PTSD vid min förlossning, trots att jag varit tydlig med att jag är extra sårbar för trauman pga en tidigare misshandelsrelation som orsakat PTSD och panikångest. Risken att re-traumatiseras är stor, och jag hade blivit varnad av min behandlande psykolog om den risken, specifikt vid förlossning. Detta framförde jag till Aurorabarnmorskan som viftade bort detta med motiveringen ’kroppen är för upptagen med att föda barn’ för att bli traumatiserad.”

Kvinnan beskriver hur hon under förlossningen lämnades ensam, utan bedövning, och sedan tvingades till ryggläge. Hon upplevde sitt gamla trauma igen, med dödsskräck och maktlöshet. Det slutade med akut kejsarsnitt.

Traumavård

I ett uppföljande mejl skriver hon:

”Jag har haft turen att inte behöva bekosta traumavård själv. Gruppterapin var ett forskningsprojekt, det första akuta krisstödet var via BVC för att palla med att vara spädbarnsmamma, de andra två terapierna var via två olika vårdcentraler. Så det allmänna har bekostat alltihop, plus att jag varit sjukskriven pga traumat.”

Hennes berättelse ligger delvis i linje med vad personalen själva säger. I SBU-rapporten menar de att hög arbetsbelastning orsakar framtida önskemål om kejsarsnitt. Den höga arbetsbelastningen anses också komplicera förlossningarna och orsaka negativa förlossningsupplevelser.

Barnmorskornas ansträngda arbetsförhållanden är väldokumenterade. Att kvinnor som skadas under vaginala förlossningar ofta möts av en okunnig vård och uteblivna diagnoser vet vi dessutom sedan tidigare. SBU har i en tidigare rapport förtjänstfullt visat hur evidensbaserad kunskap generellt saknas för förlossningsskador.

Säg som det är

Ändå betecknas önskemålen om kejsarsnitt som rädsla, nästan alltid med undermeningen att den är irrationell. I kejsarsnittsfrågan krockar kvinnans autonomi med läkarens ansvar, och hennes önskemål med barnmorskans argument.

Det är inte enkelt, och det går inte ihop. Det går inte ihop för att frågan om kejsarsnitt på kvinnans begäran präglas av gråskalor, mänskliga faktorer, lokala klinikkulturer och privatmoral. Så säg det då.