Svår konst att styra självstyrande landsting

Riksrevisionen tycker att det vore bra om systemet med riktade statsbidrag renodlades. Det skriver granskningsmyndigheten i sin rapport "Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården". Riksrevisionen vill se en systematisk process när nya statsbidrag tas fram och ger regeringen en handfull kloka rekommendationer om bortre tidsgränser, alternativ finansiering och utformning.

Det är svårt att inte instämma med Riksrevisionen. Systemet med riktade statsbidrag lämnar en hel del att önska på många sätt, det är bara att fråga runt i närmaste landstings- eller kommunledning. Men i sin rapport bortser Riksrevisionen helt från det faktum att riktade statsbidrag är regeringens verktyg att styra över de självstyrande landstingen och kommunerna, det vill säga att visa handlingskraft i vård- och skolpolitiken – ett område där sjukvårds- och utbildningsministrarna är mycket begränsade till att arbeta fram nya lagförslag.

Krockar med politisk verklighet

Systematiska processer vill de flesta ha mer av, inte bara Riksrevisionen. Men hur systematisk går det att vara i en budgetförhandling, inom den egna regeringen eller med exempelvis Vänsterpartiet? Plötsligt står man där och har kohandlat fram ett statligt glasögonbidrag för barn och unga i utbyte mot något annat.

En minskning av de riktade statsbidragen till förmån för en ökning av det generella anslaget till kommuner och landsting är en tanke som få motsätter sig, inte minst förtroendevalda i just kommuner och landsting. Men hur lätt är det att skriva pressmeddelanden om det? Fråga regeringen. Den har gjort sitt bästa hela hösten för att påminna om att kommunerna och landstingen ska få tio miljarder kronor extra för att kunna förstärka verksamheten på olika håll, men får istället ifrågasättande kommentarer ifall det är tänkt att de där pengarna ska räcka till allt och lite till.

Det är ju nu också så att de flesta ministrar är för att minska de riktade statsbidragen, utom när det gäller att genomföra just sina egna politiska käpphästar. Då kan det alltid behövas ett antal miljoner för att locka landstingen eller kommunerna att marschera åt rätt håll.

Svårt att sätta punkt

Riksrevisionen noterar att det tycks vara svårt att avsluta statsbidrag som har funnits under lång tid, men att det ändå inte är en garanti för landstingen att finansieringen kommer finnas kvar efter nästa år. Oklarheten kring hur länge ett bidrag ska finnas kvar skapar ovisshet för landstingen. Den här dubbla problematiken illustrerades mycket väl när budgetpropositionen presenterades i höstas och regeringen kom med ett oväntat och plötsligt besked om att stödet till hiv- och aidsprevention, som har funnits i mer än två decennier, ska göras om samt halveras. Det är upp till landstingen att prioritera, menade sjukvårdsminister Gabriel Wikström som hänvisade till de tio extra miljarderna – och möttes av en kritikstorm.

LÄS OCKSÅ: Wikström försvarar neddragning av hiv-anslag

Eftertanke redan nu

Regeringen har signalerat att de riktade statsbidragen ska ses över, men Riksrevisionen hittar inga tecken på det än så länge. Det återstår att se hur det utvecklar sig, men kanske kan det ändå vara en god idé för regeringen och andra att tänka över följande slutsatser från Riksrevisionen redan nu, det vill säga i god tid innan nästa budgetprocess (och då inte endast den sista punkten):

• Prioriteringar av ett område kan leda till en nedprioritering av andra områden. Risken finns också att det blir svårt för landstingen att fortsätta med en satsning när bidraget inte längre betalas ut.
• Resultaten av styrningen genom riktade statsbidrag är svåra att förutse för regeringen, eftersom det beror på hur landstingen genomför satsningen.
• Landstingens utrymme att fatta beslut utifrån lokala behov och förutsättningar påverkas av de statliga bidrag, även när det handlar om relativt små summor. Detta eftersom bidragen sätter ljuset på en viss metod eller ett område eller diagnos.
• Landstingens interna fördelning av de extra resurserna leder ibland till missnöje bland de anställda.
• De riktade bidragen skapar möjligheter, sätter igång processer och uppmuntrar nytänkande.